21SPP128901

Om företaget

Företagsnamn, fullständigt namn (*)

Organisationsnummer (*)

Utbetalning av tillgodo

Utbetalning till bankgironummer: (*)

Ange det bankgironummer som tillgodobeloppet ska återbetalas till

Önskad utbetalningsreferens

Här kan du som önskar ange en referens för utbetalningen, tex ett nummer, namn eller annat ID

Kundnummer/ Kundkontonummer (*)

Fyll i ett eller flera kundnummer

Kundnummer/ Kundkontonummer

Avsändare

Namn, avsändare (kontaktperson vid frågor)

Den person som fyller i formuläret och anger mailadress till person som ska signera med BankID.

E-postadress, avsändare (*)

Avsändare får en kopia på formuläret samt bekräftelse efter att formuläret är komplett signerat.

Underskrift

Namn, firmatecknare eller behörig företrädare med särskild fullmakt (*)

E-postadress, firmatecknare eller behörig företrädare med särskild fullmakt (*)

E-postadressen avser den som ska signera handlingen med BankID

OBS! Nästa sida startar signeringen och du kan inte längre göra ändringar i formuläret.

Jag har kontrollerat uppgifterna i formuläret och är redo att påbörja signeringen.

Signera

Laddar dokument...

x Thank you for signing the document.

Sign

Complete

Avsändare: {{avsandare_es_:signer1:signature}}

Firmatecknare: {{bankid_es_:signer1:digitalsignature}}

Klicka på den blå Signera knappen efter du signerat med BankID.

Tack nu är formuläret inskickat!

Vi skickar även en kopia på angiven mailadress.